本期带来理论擂台大挑战第一期，支气管镜的这些知识你敢挑战吗？答题在先，答案在后。
1可弯曲支气管镜第一次向世界介绍是在——
A．德国费尔伯格
B．丹麦哥本哈根
C．宾夕法尼亚州费城
2可弯曲纤维支气管镜的原理在于光可以被玻璃纤维传输这一发现是归功于
A．博德（英国）和汉绍尔（北美）
B．希尔（荷兰）和奥·拜仁（美国）
C．霍普金斯和卡帕尼（英国）
3如果您被咨询支气管镜检查的相关问题，下述哪项应该明确阐述？
A．分析支气管镜检查的必要性，正确判断其适应症
B．回顾病史、体格检查和有关影像学图像
C．在支气管镜检查前制定周密的计划，需要考虑所有经支气管镜及非经支气
管镜操作的过程，最大限度地提高诊断价值或治疗的成功率
D．讨论病人安全性问题、舒适性及知情同意
E．以上所有
4以上所有应该常规地在进行可弯曲支气管镜检查前完成，除外
A.胸片
B.血小板计数
C.仔细进行的心、肺部的体格检查
D.了解过敏史、既往史、现病史中的不良事件
E.回顾潜在的危险因素
5根据美国胸科学会指南，下列哪一项是纤维支气管镜的绝对禁忌症：
A.患者不稳定性哮喘或哮喘持续状态
B.在操作时反复出现低氧血症或氧合不足的患者
C.近期的或不稳定型心绞痛和近期的心肌梗塞
D.严重的高碳酸血症并FEV1明显下降
E.上腔静脉阻塞
6最初，可弯曲支气管镜被设计持握为如下图中所示，其原因是
A.操作者必须总是站在病人后方，所以最好是以左手把持控制部分
B.池田医生——可弯曲支气管镜的发明者，是左利手者
C.操作者必须始终站在病人的右边，因此，它最适合是以左手握住控制部，
使操作者的右手可以接近病人
D.操作者必须始终站在病人的左边，因此，它最适合是以左手把持控制部
分，使操作者的右手可以接近病人
7可弯曲支气管镜的末端最大可弯曲性是以下
A．大拇指向上顶
B．大拇指向下压
8在操作可弯曲支气管镜时出现以下各种情况是被认为“技术不良”，除了
A．扭转插入管而不是沿着它的整个纵轴旋转整个工具。
B．通过向下推进手柄来前进支气管镜。
C．对病人的鼻孔或脸颊用手指施加压力过大。
D．试图通过一个仪器凭借充分弯曲的支气管镜末端。
E．在操作的过程中尽可能地保持支气管镜在气道的“中间”
9从会厌到声带的感觉麻醉是通过以下何种麻醉达到：
A．蝶腭骨神经纤维
B．舌咽神经
C．喉返神经
D．喉上神经
E．三叉神经第二支（上颌支）
10以下所有情况是由于以可弯曲支气管镜通过鼻咽和口咽时一次困难的或
痛苦的插入，除了：
A．鼻黏膜肿胀膜
B．鼻中隔偏曲
C．鼻息肉
D．鼻甲肥厚
E．腺样体肥大
11下列哪一种局部麻醉应该用于一个刚通知你最近的一次去看牙医时使用
奴佛卡因出现严重的过敏反应的病人：
A.利多卡因
B.苯坐卡因
C.丁卡因
D.可卡因
E.以上皆是
12以下图中会厌所显示，哪个是官方和公认的名字：
A．Ω或小儿型会厌
B．马蹄形会厌
C．U型会厌
D．普通型会厌
13你医院开发一个新的支气管镜检查。你认识到你的成
功、医院的资助将取决于这项临床检查。你也认识到，拒绝执行一个支气管镜检查可能不利于你的发展。你和与你情况类似的几个同行谈过。以下哪一种想法在对你的几乎所有的病人来讲，是建立并维持一个繁忙的服务和实施支气管镜检查的平衡：
A．“任何有气道的人”行支气管镜检查都是合理的。
B．具有胸部X线照片异常的病人行支气管镜检查都是合理的。
C．由于你在进行培训计划，任何人行支气管镜检查都是合理的。
D．为了逃避诉讼，任何人行支气管镜检查都是合理的。
E．为了满足顾问医生，任何人行支气管镜检查都是合理的。
14以下的所有情况关于可弯曲支气管镜对心血管系统血流动力学的影响是
正确的，除了：
A．可弯曲支气管镜操作增加氧消耗(V02)，降低混合静脉血氧(SvO2)，氧气交换(DO2)保持不变。
B．可弯曲支气管镜操作增加心脏指数（CI）至少百分之10—15。
C．可弯曲支气管镜操作增加心率，和关联存在之间已经提到过的血氧饱和度下降
的深度及心律失常，但不伴有慢性阻塞性肺部疾病相关的心血管疾病。
D．已知的冠状动脉疾病不会增加支气管镜相关心脏缺血事件的次数，只要采取好
预防措施(使用辅助供氧、明智地使用镇静、缩短操作时间)。
E．可弯曲支气管镜检查在心血管功能和血氧饱和度的影响在支气管镜离开气道时
便会结束
15当提及数字图象、录像、电视、或荧光镜图像增强，“分辨率”这个术
语定义为：
A．像素每平方厘米
B．线数每英寸或线数每毫米
C．荧幕上图像的亮度
D．荧幕上图像的清晰度
16当使用透视C形臂，病人接收辐射暴露的几率升高当出现以下情况：
A.X线球管接近的台面
B.X线球管远离的台面
C.X线球管与诊台的距离与辐射是不相关的
17下面哪个关于支气管镜相关并发症的陈述最少被过往经验或临床研究证
实：
A．支气管镜检查后到6-8个小时可能出现发烧和发冷。
B．继发于支气管肺泡灌洗残留生理盐水所致的短暂的肺部浸润影应该在与任何病
人出现新或增加的肺部浸润影鉴别。
C．在支气管镜检查时持续负压吸引可降低潮气量和加重原有的低血氧。
D．多数支气管镜相关性气胸出现在检查后的数小时。
E．增加镇静药物会增加操作后低氧血症或呼吸衰竭的可能性。
18下图中所见异常的部位是：
A.左声带
B.右声带
C.会厌
D.勺状软骨
19下图中所见的喉部是一个成年的
A.男性
B.女性
C.马
20下面图中的解剖结构是
A.成人呼吸道最狭窄的部分
B.儿童呼吸道最狭窄的部分
C.成人女性呼吸道最狭窄的部分
D.成人男性呼吸道最狭窄的部分
岁男性气管的平均横截面积是
A.1.5cm2
B.2.8cm2
C.3.2cm2
D.5.0cm2
22你将如何描述下面图中气管所示
A.正常的C形
B.正常的U形
C.正常的马蹄形
D.异常的剑鞘形
E.异常的半月形
23一个患有韦格纳氏肉芽肿的29岁女性，在支气管镜检查时出现加重的呼
吸短促。基于下图的发现，你应该
A.试图以支气管镜通过声门下狭窄部位，以测量其长度。
B.准备一个气道成形术球囊，立即行球囊扩张术。
C.准备床边气管插管，然后试图用力以支气管镜通过狭窄部位，以确定它是简单或复杂的
D.停止检查，取出支气管镜。观察病人，并通知耳鼻喉科、胸外科和呼吸介入医师发现的情况。
24支气管镜检查后出血相关的发病率和死亡率最常见的于：
A．大量的肺组织出血
B．气道窒息所致低氧血症及呼吸衰竭
C．血容量不足所致的心律失常
D．低血压和心肌梗塞
25一个患有乳腺癌和静脉血栓栓塞的病人在服用华法林治疗。她的INR值是2.1，可弯曲支气管镜检查安排在明天。预期将予支气管肺泡灌洗和活检。你需要考虑操作相关的出血。你可能会选择以下哪种做法：
A.把这个病人介绍给其他医生
B.照常进行支气管镜检查，不需要暂停服用华法林
C.检查的当天暂停服用华法林
D.今天和明天均暂停服用华法林，今天给予维生素K2.5mg口服，检查当天复查INR
E.立即给予维生素K10mg静脉注射，新鲜冰冻血浆应随时准备在检查过程中可能用到
26一个既往有气管切开病史的43岁女性，因呼吸困难和喘鸣于急诊就诊。
为了准备行支气管镜检查，你首先要做的是：
A.给予静脉麻醉和吸入氦氧混合气体
B.维持病人的头和颈部处于用力吸气位置
C.给予吸入湿化氧气
D.准备直接使用硬质支气管镜以逐渐增粗的管道扩张气管
27喉镜检查和可弯曲支气管镜检查被经常用于评估和检查潜在的或已知的
吸入性损伤。它们对以下哪类病人帮助最小：
A.直接热感应粘膜损伤导致的喉头水肿
B.吸烟引起粘膜损伤导致的声门水肿
C.由于液体复苏治疗所致全身水肿伴随的软组织水肿
D.支气管痉挛
28可弯曲支气管镜检查在以下情况中被认为有限的价值，除了
A．胸科手术后的肺不张
B．直径小于2cm的孤立肺结节
C．单纯的原因不明的胸腔积液
D．无明确胸部影像学定位病灶的咯血
E．持续的哮喘样症状和慢性咳嗽
29以下关于气管插管术的状况都是正确的，除了：
A.肥胖的患者仰卧位，垫起和支撑肩膀，可使头部升高，使用直接喉镜时更清
晰。
B.在前位喉头的病人中，选择使用米勒喉镜叶片更好。
C.快速的诱导程序（提高氧浓度——镇静——肌松）可帮助经支气管镜插管。
D.在吸气困难的病人中应用压迫环状软骨环是安全的。
E.心力衰竭,心肌缺血或重度血容量不足的患者具有高风险的插管死亡率。
30下面所有的发现可能使经支气管镜插管困难及易致患者创伤，除外
A．舌根后坠及软组织水肿
B．呕吐物、出血和异物（牙齿）
C．烦躁和焦虑
D．在一条较粗的支气管镜上使用一个大口径气管插管
E．快速的麻醉
答案：
1B
日本东京的池田医师（ShigetoIkeda）在年哥本哈根举行的第九届国际胸部疾病会议上首次介绍了可弯曲的纤维支气管镜。弗莱堡是支气管镜发展历史的一个重要城市，因为支气管镜之父——古斯塔夫·基利安（GustavKillian(-)）出生于此城。来自费城的北美著名耳鼻喉科学家薛瓦利·杰克逊（ChevalierJackson）在年发明了一种带远端照明系统的硬质支气管镜。
2A
在-,博德(英国)和Hansell(北美)提议在支气管镜上利用光纤技术。希尔(荷兰)和奥·拜仁(美国)发明包层玻璃，这项技术既往是用于套住和隔绝每根光纤，即使它被扭曲时，光线也可以通过光纤传输。霍普金斯和卡帕尼（英国）改进了光纤束排列，并因此被引入了“纤维内窥镜”的介绍中。
3E
支气管镜检查是一种微创手术,但是一种侵入性操作。种种迹象为支气管镜必须得到规范化，对诊断或治疗应总是考虑选择不同方法（侵入性或非侵入性）。支气管镜检查也可以是一个代价昂贵的操作。使用辅助工具、标本检验、和住院时间，和潜在的手术相关并发症的影响将会增加费用。如果可能的话,事事都应做到使诊断价值最大化和该诊断是通过一个单一的(而不是重复)操作。例如，如果支气管镜检查无气道异常，那么支气管镜医生应准备好施行经支气管镜取样。在这种情况下,影像学引导的使用可能会提高诊断价值,和现场细胞病理学分析将肯定提高诊断价值。知情同意在伦理上是恰当的,因为患者“有知情权”在越来越多的国家已成为强制性的。
4B
由美国支气管镜协会和美国胸科医师学会联合进行的一项调查显示：接受支气管镜检查前例行的实验室检测项目逐渐减少。可弯曲支气管镜检查是很安全的。如果没有其它危险因素，出血等并发症是罕见的。并不是所有的患者都需要行血小板计数检测。事实上，患有严重血小板减少的患者，即使经鼻插入可纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，也被证明是安全的。逐渐地,专家认为血小板计数检测仅针对下述患者：既往病史和体查提示出血倾向或凝血障碍、拟接受支气管内膜活检或经支气管镜肺活检的病人。
5B
如果患者严重时血氧不足时，推迟或延期进行操作是明智的行为。支气管镜检查本身可导致血氧饱和度下降。此外,各种手术相关并发症均可导致低氧血症。有些时候,“支气管镜医生一定是幸运的”这个说法是真的,但是如果这天不是你的或病人的幸运日又会怎样。操作的风险，包括插管和机械通气的潜在需要应仔细地对急危重症患者和他们的家属解释。总是问的一个很好的问题是“检查的这些结果将改变治疗方案吗”?如果答案是“不”，那延期这个操作是明智的。支气管镜检查一再被证明是一个非常安全的操作。患者信任你的判断。你的“契约”是对病人的。对疾病的好奇心,结果,或有以“我可以做到”的大男子气概的态度是好的,但在医学伦理学和道德体制中是一无是处的。现在,在这短暂的编辑评论之后,回到这个问题…美国胸科协会只列出了四个支气管镜检查的禁忌症。这些都是缺乏知情同意,手术者缺乏经验,设施不足、无法保证手术过程中足够的血氧饱和度。操作过程中长时间的低氧血症,可能会导致心律失常,心肌梗塞,精神状态的变化,呼吸衰竭。事实上,一些专家建议无法纠正的低氧血症、高血压病或颅内压力升高是支气管镜检查的相对禁忌症。任何手术相关事件，例如出血或灌洗后相关低氧血症可加重低氧血症。教科书里描述，对于近期或不稳定型心绞痛、高碳酸血症、上腔静脉阻塞、不稳定的哮喘、尿毒症、肺动脉高压、年老的患者行支气管镜检查是不安全的。关于这个“增长风险”的具体数据是有争议的。
6B
支气管镜的创始人是左撇子。当操作可弯曲支气管镜的时候站在哪个方向都不成问题。支气管镜也可以用左手或右手持镜,根据个人的舒适程度,老师意见的影响,以及某助手的位置而定。如果以右手持镜(如图象并站在仰卧位病人右侧,可自由活动的左手是最接近患者的头部和在插入点较舒适地执镜位置。类似地，如果支气管镜医生站到患者的左侧，左手持镜可让可自由活动的右手最接近患者的头部。
7B
移动拇指向下弯曲,会使弯曲端最大化弯曲。镊子或其他仪器不应该用力地通过最大化弯曲的支气管镜，会有撕裂工作管道的风险。要进入上叶尖段时可能必须要最大弯曲，但这是很少有必要的,因为简单的把手腕转动将令人满意地完成大多数支气管镜操作动作。内曲外伸动作是特别有用的，在基本的检查中叶支气管（轻微的内曲），然后伸展到达右下叶部分支气管（轻微外伸）而几乎不需要移动支气管镜
8E
“保持在中间”是一些支气管镜教师最常用的词语。这样能提供支气管镜医师在气道中视野更清晰，避免不必要的黏膜创伤、减低恶心感、吞咽动作和咳嗽，以及可以最大限度地弯曲和伸展。扭曲插入镜身是粗野的动作，并且会损坏软式支气管镜或可视像支气管镜脆弱的光导纤维。用手握住插入的镜身末端在病人的鼻孔上施加过大的压力会导致病人不舒服。可能会引起鼻创伤和出血，用一只带有手套的手指进入病人的眼睛，割伤病人的嘴唇，或把一个松动的牙齿脱落了。试图把器具如钳子用力通过充分弯曲的支气管镜远端是必须避免的错误，因为这样有巨大的风险损坏支气管镜的工作通道。通过压低手柄来推进支气管导致近端镜身的过度弯曲。这提醒了支气管镜医师用肩膀折转，这是一个很累人的姿势，随着时间推移，数以百计的支气管镜医师会产生背痛。此外,它将会使插入工具通过支气管镜工作通道更加困难和具有潜在的危害。在使用经支气管镜针穿刺时尤其!轻微向后倾斜的动作会更优雅舒适，矫正肩膀，并通过稍微后退支气管镜调直插入的镜身。移动整个支气管镜来进行操作，（包括插入的部分和控制部分)。理想的情况是，在患者吸气时推进支气管镜，必要时在还债呼气时拉回插入段。这样操作者、支气管镜、病人三者可在操作过程中保持“和谐”。
9D
喉上神经麻醉导致阻断舌根、会厌、梨状窝的感觉神经支配。这通常通过雾化局部麻醉可以获得满意效果。舌咽神经支配舌头的后三分之一、扁桃体和口咽。双侧舌咽神经阻滞（通过注射双侧扁桃体柱后部）可用于对挑选的患者完全消除呕吐反射。这可以导致咽肌肉和舌根的快速麻痹出现突发呼吸窘迫。双侧鼻腔麻醉通过作用于蝶颚骨神经使后咽部麻醉。喉返神经提供喉部固有肌肉神经的感觉和运动。第二组的三叉神经提供鼻粘膜主要神经支配的感觉。
10E
常常可以通过应用的可卡因(使用小棉球)及其他血管收缩剂(利多卡因和肾上腺素)减少粘膜水肿，这有助于增加鼻腔的直径，减少出血的发病率。如果粘膜肿胀明显，应提示患者在进气管镜的时候他们可能会感受不舒服。这时候应采用充分的润滑和局部麻醉。具有鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥厚的患者可能在经鼻插入可弯曲支气管镜时出现不适。应该给予充分局部麻醉并且支气管镜医师应该毫不犹豫的尝试插入相对的健侧。应避免重复失败的尝试，因为这样会增加了病人不适、出血风险和使患者丧失耐心(支气管镜医师助手也同样不愿意看到)。可以考虑转变成经口插入的方法。在咽喉壁粘膜的腺样体肥大(也称为鼻咽部扁桃体)能引起局部气道阻塞，阻碍直视鼻咽插入气管导管，但一般不能妨碍插入可弯曲支气管镜。
11A
局部麻醉剂有两个家族。分别是酰胺类：布比卡因（麻卡因）、利多卡因(赛罗卡因)，甲哌卡因(卡波卡因)，罗哌卡因(耐乐品)；酯类：普鲁卡因(奴佛卡因)、可卡因和苯佐卡因、丁卡因(潘妥卡因)，一个记住哪种麻醉剂属于哪家族的方法，是要记住药物的写法，一个“i”是酯类，两个（“ii”）是酰胺。速发型过敏反应(通常是皮疹，风团，喉头水肿，或支气管痉挛)在同一麻醉剂家族内是很常见的，但在不同家族之间交叉过敏是不太常见的。如果病人报告药物过敏属于一个家族，从另一个家族选择麻醉药物通常是安全的。然而，用于制造这些药物的防腐剂可能会有交叉反应。过敏可能因此发生在使用不同的药物，特别是在酯类。因为有些防腐剂的结构类似于氨基苯甲酸(PABA)，所以许多过敏反应是由于对防腐剂的抗体反应而不是局部麻醉剂的反应。酯类的局部麻醉剂的代谢产物与氨基苯甲酸类似，因此PABA最有可能引起过敏反应。如果病人已对的酯类局部麻醉剂有过敏反应，选择酰胺类麻醉剂一般是安全的。一些药品标签上注明“不含防腐剂”。真正的利多卡因过敏是极其少见的，通常是“过敏”的反应实际上是对含有肾上腺素或苯肾上腺素制剂的不良反应。过敏反应和麻醉剂相关的并发症可通过以下方法避免(1)在操作前总是询问病人药物过敏史(2)用尽可能少的麻醉剂，尤其是在老年患者和那些有严重合并症的患者(3)观察药物反应和副作用。
12D
这是一个正常的会厌。在成人男性，喉是5-7厘米长和正对第4、5、6颈椎。女性的会相对短和小。环状软骨的下缘是喉部最低的部分。环状软骨的是儿童气道最狭窄的部分(而声门开口或声门裂是成人上气道最狭窄的部分)。
双侧杓状软骨呈金字塔型与环状软骨上缘相连接。在他们的上方是小角软骨。corniculate软骨。真声带，也被称为声韧带，附在杓状软骨的后方，而假声带,也被称为前庭韧带，附在杓状软骨更高的顶壁上。会厌软骨是一个单一的软骨位于舌根的后方。会厌软骨是通过1个舌会厌正中襞和2个舌会厌外侧襞与舌头相连接。正中和外侧襞之间的凹陷被称为会厌窝。在儿童和在一些成年人，会厌延长和弯曲。这被称为婴儿会厌、细长会厌或欧米茄会厌。
13E
上述没有一种回答是在伦理上、道德上、医学上合理的。你会不确定并且有疑问在回答说“较小的罪恶感”E吗？说支气管镜是用于满足诊治医生的快乐，即便迹象不清晰，也许是一个人的良知最站得住脚的理由，尽管不是在道德上是合适的。有时候，有人会认为另一个理由是支气管镜操作是安全的，不会或很少地引起病人不适。然而，没有人愿意要一外科医生实施一个医疗上不需要也不合理的手术。这同样适用于微创手术。虽然没有科学研究这个问题，以上的回答也在支气管镜医师圈子里听到，或者是开玩笑的或者是认真的。它是支气管镜医师道德和伦理的责任在实施手术时，应该是医疗需要的并且帮助教育其他医疗工作者支气管镜检查的适应症，并指出潜在的危险，提供选择的权利，即使这意味着转诊给其他医师。培训课程、计算机仿真、个案研究、书本教学、教材和视频导读交替可以帮助学员学习，在他们将来具备适当和合理的适应症完成每个操作。如果支气管镜检查是基于原因，例如为了避免可能诉讼、或“因为患者要知道被诊断为癌症已被排除”，实习生应被允许见证支气管镜医师与病人之间的对话，这样对医疗判断的误会和误解病人将可以避免。
14E
可弯曲支气管镜检查对心血管功能和血氧饱和度维持的影响可持续几分钟，至于血氧饱和度下降的情况，可在支气管镜离开气道几个小时后出现。大多数对支气管镜检查对血流动力学影响的研究，支气管镜检查大多数是对重症、机械通气的患者，而很少对清醒非气管插管的病人。检查的持续时间和患者的体位的影响还没有完全检验。可能改变相伴的血流动力学效应的潜在因素是潜在疾病状态、药物的使用、和意识镇静。
15B
分辨率被定义为每英寸线的数目或线组/毫米。一般来说，图片分辨率常被描述为一个图象的质量。对于荧光支气管镜的图像增强器分辨率，通常最好的是在屏幕中心，那里的图像更光和更少几何失真。电视和视频，分辨率可以依靠使用设备的类型和设计更加细致化。例如，一个电视机一般可以重现垂直黑白相间的条纹，而更先进的设计可以解决超过线。一个典型的VHS(家庭视频录像机系统)可解决大约线图像，一个S-VHS(独立的,或者超级VHS)录像机可达大约线。在数码照片，分辨率指在一个图像每线性英寸上的像素数(ppi)。一个72ppi的分辨率，意味着72像素水平和垂直等距排练或5,像素像素每平方英寸的图像。更少的像素意味着更多的细节将会丢失。
16A
在台面测量辐射照射的概率。如果x光管，是操作电流远低于放射学照片的标准旋转旋转阳极管，距离台面少于12英寸(大约30厘米)辐射将会很大。在x光管的百叶窗允许操作员调教它的大小和x射线形状。
17D
尽管气胸通常发生在支气管检查和肺活检当时或随后出现，但大部分专家认为支气管镜相关性气胸的真实发生率可能并不被获知。在活检之后的2个小时内通过胸片或透视下支气管镜检查发现，特别是在有症状的患者。晚发性气胸曾被报道，但非常罕见。无论如何，在支气管镜肺活检后的24小时，如出现新发的气促或者加重的呼吸困难和疼痛，应指示患者告知其保健医生或去最近的急诊室行胸片检查。当支气管镜相关性气胸发生时，它往往是轻微的。如果病人有症状，或如果气胸在随后的胸片提示增加，使用小口径胸管或简单的抽气是必要的。许多患者如果临床上稳定可留置胸腔引流管和单向阀回家休息。住院治疗的指征应个体化考虑。胸管应在每一个支气管镜检查车配备，因为在非常罕见的情况下，紧急胸腔引流管插入可能是必要的，并可因此拯救生命。其他可能的反应可被各种监护仪器记录。可能出现的发热或寒战提示支气管镜医师在检查后对乙酰氨基酚治疗。短暂肺浸润阴影可在胸片或CT扫描上看到，而不应被误解为新的感染。连续负压抽吸会减少潮气量，明显的过度镇静会增加呼吸功能不全的风险，并在某些情况下，甚至可能会提示支气管镜医师选择在操作过程中给病人插管。
18A
这左侧声带的瘀斑是一次以可弯曲支气管镜通过声带进入气管的不成功尝试的结果。会厌在这个图片中是不可见的。双侧声带都清晰可见，并且两者前联合(V的端点)，后联合(喉头宽的联合直观可见。杓状软骨(这在图片中不可见的)是在这V字宽底的两端。
19B
显示的喉头属于一个成年女性。“声门裂”前方的三角形(声带之间中间的空间)清晰可见。一个男性的声带通常比女性的更厚，如果病人作深呼吸会注意到更外展，男性的声带开放更大(平均约有19毫米)。成年妇女的声门裂通常小于男性(一般女性的声门裂外展最大的直径为12毫米)。声带随着呼吸移动，而位于上方的前庭皱襞不会。例如马，吸气时如果没有环杓展肌的作用，显著降低压力会引起喉的塌陷。在运动的时候，由于气流，持续久收缩这些肌肉把环杓软骨和声带拉伸，使喉头扩张。一些马匹发育被称为喉返偏瘫。在这种情况下，环杓背肌麻痹导致环杓软骨受影响的一侧塌陷到喉头，在吸气时阻塞气道。顺便提一下，人类也有类似的发现!然而，不像马常常是遗传的，人常常由于肿瘤、感染、或外伤导致的。
20B
环状软骨是儿童呼吸道最窄的一部分而声门是成人呼吸道最窄的部分。如果对一个儿童进行支气管镜检查，记得会厌和喉通常更前，气管更柔软、容易弯曲，口咽部组织和粘膜更柔软易损伤，这些是很重要的如果必须插管，无接头的气管插管应该用在8岁以下的儿童。气管插管外径应该近似于儿童鼻孔的大小。多数的急诊室均具有Broeslow卷尺更好的测量。
21B
成人男性气管平均的横截面积男大约2.8平方厘米。平均的横截面积,以及气管长度、直径和体积与身高相关。在成人中，30岁时气管平均截面积约2.8平方厘米，60岁时增加到平均约3.2平方厘米。女性气管横截面积小于男性大约40%。气管指数(TI)是横向直径和矢状直径的比。通常，气管指数是接近1(横向直径通常比矢状直径小几毫米)。例如刀鞘样气管气管指数较正常低，(0.6或更少)，因为矢状直径大而横向直径小
22B
这是一个在一个软骨环成骨显著增加的老年男性和通常20岁以上的成人气管的直径达到正常的u形气管(虽然也许有人称之为三角形)。气管包括颈段(包含前6个气管环和止于胸骨柄)，一个占总长三分之二的胸内段止于隆突。气管的长度、直径、体积和横截面积与身高相关。横截面积伴随年龄增加，可能由于弹性力降低相关。男性气管横截面积比女性的大40%。男性气管横向最大直径为25毫米，矢状面最大直径为27毫米。正常的最小横向和矢状面直径在男性是13毫米，女性是10毫米。C型的气管是成人最常见的横截面气管形状(49%)。第二常见的形状是“u”型(27%)。军刀及新月形状的气管可能反映了慢性阻塞性气道疾病，也在其他呼吸系统疾病的病人中所见。
23D
继续检查或试图扩张这种狭窄具有潜在的危险。声门下水肿或反射性喉痉挛可能危及生命。请记住，“永远不要带走你不能还回去的东西”。在任何进一步操作之前，应准备执行紧急气管切开术。在气道存在复合型狭窄的情况下可能有必要使用硬质支气管镜进行操作。虽然有限的韦格纳肉芽肿最初可能累及声门下，通常导致声门下坚韧的狭窄，同时它也可能累及到气管上段，甚至整个气管以及肺叶和肺段支气管因此，这是明智的做法继续由一名经验丰富的支气管镜介入专家掌握，能够为这名病人的呼吸道问题和全身系统性血管炎疾病组织一个多学科的解决方法。人们认为不到10%的韦格纳肉芽肿的患者累及气管。细胞毒性药物和皮质类固醇的治疗反应是不确定的。与单独使用皮质类固醇激素相比，系统性韦格纳肉芽肿的综合治疗可增加生存和降低复发率。若使用3mm直径细支气管镜，答案A当然是可能的。但是在这种情况下，狭窄部位的分泌物可以很容易地堵塞了工作通道。然而它可以用来观察狭窄远端气道情况和测量狭窄的长度。马上施行扩张治疗可能是危险的，除非所有球囊扩张术（和其他介入技术）必要的材料都是齐备的。这些狭窄可能非常坚韧，存在意外的气管或支气管破裂的可能性。关于使用气管插管通过这个狭窄部位，这样的尝试很可能是不成功的，即使是使用一个＃6或＃5的气管插管。无论如何，尝试插入气管插管将不能确定狭窄是否是简单的还是复杂的，需要仔细评估软骨的情况，检查呼吸道粘膜，没有额外的狭窄的存在，有没有软化的存在。
24B
患者的左主支气管、右主支气管和气管构成通气的死角。该结构只能够注满毫升血液或流体，即导致低氧血症和呼吸停止。因为这个原因，支气管镜医师尝试止血时必须保持对侧气道通气。大出血是一种罕见的并发症，通常只有当大血管或支气管动脉在激光治疗时或者经支气管镜肺减容术时发生穿孔出现。需惯例地慎防出血的患者如：尿毒症、血小板减少、肾细胞癌、良性肿瘤患者。
25C
嗯,这不是一个恶作剧的问题，但这个问题当然是经常遇到。虽然你可以选择任何可能的反应，但是在暂停华法林之后再行支气管镜检查这种情况下可能是安全的。如果INR=4或更大，1—2.5毫克的维生素K口服至少50%的病人INR应该减少到1.8-3.2,。一般来说，静脉注射用维生素K的患者通常只有在INR20或活动性出血时使用。额外的维生素K和新鲜冷冻血浆输血可以每10个小时按需重复。没有什么“食谱”的方法处理正在服用华法林治疗的病人。一些支气管镜医师常规地停药和给予维生素k。另外的一些医师“忽视了”INR并继续行支气管镜检查(例如支气管肺泡灌洗)。有疑问时，避免活检和或者刷检总是安全的。如果有异常需要活检时，病人应该在凝血功能纠正后重新安排检查时间，并在后续实验报告中注明正常的凝血功能结果。
26B
吸气位置通常是通过上气道、声门、声门下操作需要提高的第一步。吸气位置可通过简单地将一个枕垫放在成人患者的头部下完成。这样嘴巴可以适度张开，环枢关节的颈椎可适度伸展，以及使较低的颈椎关节适度弯曲。此外头部的伸展可以使下巴抬高和舌根前移。放置一个过大的枕垫将阻碍嘴巴的最大张开。
27D
在对已知或怀疑吸入或烧伤的患者，上气道的评价是至关重要的。对于烧伤的患者，都应该注意有否吸入性损伤，特别是在面部，颈部或胸部被烧伤，或是否有鼻毛烧毁，或如果是在鼻孔，口腔或咽喉发现烟尘。在烧伤和创伤受害者的上呼吸道和支气管树通常在其他的诊断和治疗措施前得到检查，如放置中线和照胸片。使用鼻导管塞或面罩给氧通常是必要的。需要特别注意的是，应避免面部烧伤患者额外的面部创伤。此外烟尘可能使已经肿胀、发炎的鼻腔阻碍。检查应尽量轻柔，以避免损伤患者，并减少支气管镜诱导喉和支气管痉挛的潜在风险。
对急性烧伤的患者应谨慎使用镇静药物，以便外科治疗组问病史和及时发现其他症状、损伤部位、损伤模式（包括封闭的环境中，烟雾暴露，热暴露，化学品接触，毒性气体暴露）。当患者情绪稳定、情况平稳时应可进行完整的支气管镜检查，包括鼻腔，口咽，喉，气管，支气管树。对一个清醒患者行支气管镜引导气管插管，可能避免肌肉松弛或麻痹相关的风险。如果损伤是明显的而插管是必要的，可以使用支气管镜引导插入气管插管。烧伤外科医生和支气管镜医生应该讨论经口腔或鼻腔插管的优点和缺点。两者的分别适应症需要基于患者个体化考虑，包括损伤的程度，潜在的晚发性损伤，需要长期插管或气管切开，并发疾病的存在。患者一旦行插管可予完全镇静。
28E
虽然可弯曲支气管镜检查在上述的情况中实施很常见，但是它已被证明除了在哮喘样持续状态和慢性咳嗽中，其他情况行支气管镜检查价值是有限的。在这些患者中，支气管镜可能显示气管狭窄或良性气道瘤，如类癌。如果患者既往史包括结核病、吸入损伤、吸入异物、儿童期肺感染、插管或气管切开术，支气管镜检查应该在早期诊断性评估阶段，在经验性治疗气道高反应性疾病前实施。在大多数肺部结节小于2厘米的患者中经皮针吸活检比经支气管镜肺活检受欢迎。咯血、胸片正常或无定位症状的患者大约5%是最终发现恶性肿瘤。临床资料不支持例行性使用支气管镜排除肺阻塞，由不明原因的胸腔积液受压的肺同样原因地也不支持。支气管镜检查应考虑复发性恶性积液患者或胸腔穿刺抽液后肺复张困难的患者。可弯曲支气管镜检查在社区获得性肺炎的病人也是有限的价值，除非是抗生素治疗失败的情况。
29C
使用枕头或手巾提高和支撑肩膀进一步抬高头部可使肥胖病人更容易达到“深吸气”体位(颈部弯曲，头部拉伸)。“深吸气”体位有助于打开软组织肥厚阻挡的上气道。米勒式叶片是一种直的喉镜片，可以直接通过会厌。然后用喉镜片提起会厌从而暴露声带。很多专家主张大会厌或前位咽喉的病人用这种喉镜片。另一种麦金塔叶片是更宽、短、弯曲的。它可以很快地插入到会厌前方的喉窝。麦金塔叶片可提升舌头的前部从而暴露声带，并使舌头不会遮挡视野。环状软骨加压，也被称为Sellick手法，当操作正确时，经常是具有窒息风险
的患者吸气的保证。这些患者包括：肥胖、刚刚进食过、糖尿病胃轻瘫、怀孕、或肠阻塞。快速顺序插管法只应用于非困难插管的患者。即使在支气管镜下，肌肉松弛和镇静也会使声带可视受阻。经支气管镜插管会变得更加困难由于血、粘液、分泌物或呕吐物集中在下咽。
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使用大口径的气管插管和直径较大的支气管镜可使大多数患者的经支气管镜气管插管便利。支气管镜检查可通过鼻或口的通道。当使用经口的方式，总是需要使一个咬口器。穿高领颈圈的患者可能必须经鼻插管。舌根后坠和软组织的水肿应该是可预见的。可能需要使用网垫抓住肿胀的舌头拉出嘴巴，从而使喉部暴露。呕吐物、血液、粘稠的分泌物应该用Yankaur虹吸导管而不是支气管镜吸引。应该用带手套的手仔细检查口腔，把可吸入的异物或断齿移除。不安和焦虑是很常见的，而且通常需保持意识清醒的镇静。一个清醒的病人的插管会比完全镇静的病人容易。检查更低的呼吸道前应行气管插管。一旦病人插管，则可使用额外的镇静剂。在支气管镜评估和气管插管前应避免快速序列麻醉，因为肌肉松弛剂和麻痹会导致上呼吸道肌肉紧张性下降而塌陷，使喉部更难显露。此外，在建立人工气道前的上呼吸道肌肉放松增加了低氧血症和对心脏影响的风险。其它导致经可弯曲支气管镜插管困难增加的损伤因素包括：已知的或可能的颈椎损伤、经常要保持病人俯卧或仰卧位、和丰富的含碳物、分泌物、炎症、烧伤和吸入性损伤导致的疼痛。
本资料整理自： 做支气管镜患儿需提前做好以下准备： 1、实验室检查：血常规、肝功、乙肝表面抗原、HIV、丙肝抗体、梅毒快速检测、血气分析、心电图、胸片或肺CT、PPD试验。 2、术前准备 （1）患儿当日术前禁食水6-8小时、勿服口服药物。 （2）根据支气管镜中心通知时间由护士肌注术前针（阿托品和安定）。 （3）患儿到支气管镜中心后，术前予以鼻咽部喷洒2％利多卡因3次。 做支气管镜的患儿需要提前住院做相关检查，外地患儿可以提前与我电话咨询是否有床位，避免千里迢迢过来没有床位长时间等待或白跑一趟。
支气管镜在急诊科的临床应用无痛纤维支气管镜——让您远离检查痛苦！老公！怎么办呀！太恐怖了
先不要哭嘛，怎么回事？说说看
医院检查，医生让我做纤维支气管镜检查！你知道吗？这个检查是相当痛苦的，每一个做好出来的人都说“这辈子绝不再做这个检查了！”怎么办呀，我要不要做？好纠结！
听说有无痛的纤支镜检查，不要太担心。
无痛的？这个好，要不然太要命了，吃不消的！
刚开展，明天我陪你一起去吧！
太棒了！害得本宝宝虚惊一场
王大爷最近2天出现不明原因的咳嗽、咯血，来医院做CT检查显示：右肺上叶浸润性病变。是支气管扩张？肺结核？肺癌？为及时明确诊断，医生建议王大爷做支气管镜检查。向他详细解释检查步骤及检查中的痛苦不适时，王大爷犹豫了，说难以接受术中的痛苦。呼吸内科姜建洋主任医师和麻醉科主任兰允平讨论后决定给王大爷实施无痛纤支镜检查。“我就是睡了一觉，醒来就做完了！”王大爷做完检查后没有感觉到任何不适。
据了解，纤支镜是一项刺激性很强的侵入性操作，利用现代高科技，将数万根极细的玻璃纤维组成一根直径仅数毫米的可弯曲的内窥镜，由患者的口鼻插入，通过直接窥视肺脏的病变部位，从而对呼吸系统疾病进行各种诊断和治疗性操作。
“采用传统的麻醉方法，即在咽部作局部表面麻醉，患者在清醒的状态下接受检查。在操作过程中患者常常会因剧烈呛咳而感到非常痛苦，甚至可能会出现心血管不良反应及心跳呼吸骤停等严重的并发症。尤其是呼吸科大多是老年患者，更是普遍存在情绪紧张或恐惧心理，更有患者因为忍受不了操作时的痛苦而拒绝继续治疗，贻误了疾病的治疗。”姜建洋医生介绍，“目前我们采用的是最新一代电子纤支镜，直径只有4.9mm，不仅损伤小，探查范围广，而且能够直接提供更加清晰、鲜明、生动的高分辨率支气管图像。”
“在麻醉科的积极配合下，此次无痛纤支镜操作进展很顺利。我相医院第一例无痛纤支镜的开展，该技术将会给更多的病患带去福音，使得更多患者从中受益。”姜建洋医生对今后的工作充满信心。
让病人在没有痛苦没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗，医院看病没有任何心理负担，使就医成为一个愉快和舒适的过程，是医院提供给病人全新的管理理念和服务模式。医院麻醉科还开展无痛人流，无痛胃镜、肠镜等项目。
点击标题下面蓝色字体↑[首都急危重症医学高峰论坛]可直接 近日，医院胸外科顺利完成两台电磁导航支气管镜（ENB）肺小结节活检手术，手术过程顺利，这是山东省首台电磁导航支气管镜定位系统落户山大二院后的首台手术，通过手术临床医生对ENB临床应用技术和各种配套设备的使用有了初步了解，为今后更好的开展ENB手术打下了良好基础。
目前肺癌早期病理诊断的手段主要有两种，即内镜穿刺活检和经皮肺穿刺活检。前者无法使用在肺周围型病灶的患者，后者则均需在CT引导下进行，实施受穿刺成功率及出血、肺漏气、穿刺针道转移等限制。两者在肺小结节患者诊断中都有一定的局限性。
电子支气管镜下电磁导航术弥补了二者的不足，一是拓展了检查范围（全肺到达），二是可通过多样化的活检工具进行采样，并可多点、多次采样，大大提高了诊断率（77-94%）；该手段经人体自然通道无创手段到达肺内病灶，规避了气胸风险，也减少了有创手术的各种手术并发症；在导航下可对病灶进行精准定位和活检采样，并可进一步进行标记、微波、消融、放疗等进行对病灶进行精准的靶向治疗，最大限度保留肺部功能，提高生存质量，是精准诊断与精准治疗的体现；可实现对肺部疾病的早期确诊，杜绝“观察随访”，避免延误病情，“早诊早治”可提高肺癌患者的总体生存率。
电子支气管镜下电磁导航术是目前国际上最为先进的肺病灶定位技术，在美国有将近多台电子支气管镜下电磁导航设备，每年大概有数万例患者接受ENB检查并从中受益。在国内，医院拥有并开展该检查。医院计划由胸外科牵头成立早期肺癌筛查中心，利用各学科专业技术力量，充分发挥该技术在早期肺癌诊断中的技术优势。电磁导航支气管镜（ENB）落户医院胸外科，为肺部小结节、肺部周边疾病等疑难病灶的诊疗提供了更加精准的诊疗策略，标志着山大二院在肺癌早期诊疗方面达到国内领先水平。
山东省是人口大省，也是肺癌高发地区，但是早期肺癌筛查工作还没有得到充分重视和广泛开展，希望以此为契机，在全省范围广泛开展规范化培训和筛查工作，把肺癌筛查工作认真开展起来，为老百姓造福，并推动肺癌“早期发现、早期诊断、早期治疗”工作的开展。
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电磁导航支气管镜（ElectromagneticNavigationBronchoscopy，ENB）简介：
电磁导航支气管镜最早是由以色列军用技术研究开发的高科技产品，现主要用于周围型的肺微小结节的精确诊疗，医生首先扫描患者CT片，系统自动生成肺部的三维树状模型。锁定目标后，系统自动生成最佳“路径”，并实时导航。医生根据指令，向前、左转、右转，将设备引导至可疑部位进行活检，为可疑目标组织进行诊断和恶性肿瘤的分期，进而标记该位置，以便随后进行手术和放射治疗。整个过程如无痛胃肠镜一样，在基础麻醉下进行，患者无需住院。ENB技术突破了传统支气管镜仅进入段支气管的瓶颈，提高支气管镜检查的深入度，为周围型病灶的诊断提供空前的微创诊断解决方案，是早期肺癌发现和诊断的重大突破。
肺癌已经严重威胁我们的生命和健康
肺癌是近五年来我国发病率和死忘率第一位的肿瘤，年中国肿瘤登记年报显示，肺癌新发病例.2万，死亡病例.3。近30年，全国肺癌死亡率上升%。
1.肺微小结节是良性还是恶性？切还是不切?
针对CT发现的肺部小结节，如果采取定期随访观察的策略，患者在承担射线致癌风险的同时，心理以及经济上的负担也必须考虑。而如果采取积极手术肺叶切除的策略，部分患者可能会遭遇“切除良性肿瘤”的现象，虽然避免了癌变的可怕结局，但可能会对生活质量造成一定的影响。
近些年来PET/CT的应用确实为肺癌的早期诊断和分期提供了帮助，虽然其诊断精确性相较于X光和普通CT也有了大大的提高，但影像学检查仍然是有局限的：
1.PET/CT准确性不够，存在一定的误诊率和漏诊率；
2.虽然可计算SUV值，但仍无法取得病理诊断，无法最终确诊（病理诊断是金标准）；
3.部分患者花费不少，仍没有诊断结果；
4.PET/CT检查还对患者具有一定的辐射伤害；
究其本质，PET/CT只是作为临床诊断的一个参考，组织病理学检查依然是最终确诊的“金标准”。
目前肺癌早期病理诊断的手段主要有两种，即内镜穿刺活检和经皮肺穿刺活检，均需在CT引导下进行。患者和手术医师不仅需承受额外的射线辐射，同时存在着一定缺点，如肺出血、血气胸、胸膜腔和穿刺针道种植肿瘤细胞等。另外早期肺癌的小结节直径往往不到2cm，CT引导下的穿刺成功率一直不高，尤其是直径在1cm以下的小结节，穿刺成功率不到20%。
2.电磁导航支气管镜（ENB）的问世解决了这一难题
电磁导航支气管镜的检查原理和我们日常使用的汽车导航非常相似。我们在驾车出行前输入目的地之后，导航卫星根据我们的所在位置和地图即可计算出我们出行的最佳路线；ENB系统在导管前端设置了传感器，向放置在患胸部的3个极板和病人身下的电磁定位板发射信号，如同在患者肺部的GPS导航系统，通过将设备引导至可疑部位（支气管远端）进行活检，为可疑目标组织进行诊断和恶性肿瘤的分期，并可以进而标记该位置，以便随后的术中定位和治疗。
较之常规的支气管镜检查，电磁导航支气管镜技术突破了传统支气管镜仅能进入段支气管的技术瓶颈，由探头可引导进入下一级支气管甚至可到达肺泡，并通过活检进行病理取样。显著提高了支气管镜检查的深入程度，为周围型病灶的诊断提高了前所未有的微创诊断解决方案，是早期肺癌诊断的重大突破。
电磁导航纤维支气管镜（ENB）与传统的诊疗方法相比具有以下优势：
(1)对周围型的肺部微小的活检病理诊断具有“得天独厚”的优势，传统纤维支气管镜目前只能达到段支气管和亚段支气管（第4-6级支气管），ENB甚至可达到肺泡（第17级以上）；
(2)高精度、安全（相比传统纤维支气管镜）、无辐射（相比CT和PET）地取得病理诊断（金标准），避免不必要的肺切除；
(3)尤其适用于老年患者以及不能耐受胸腔镜活检的患者，可准确安全的确诊；
(4)可对于周围型肺部微小病变准确定位，再通过胸腔镜辅助下进行肺叶或亚肺叶切除，从而提高了肺部肿瘤手术的安全性和准确性；
3.电磁导航支气管（ENB）镜技术成熟并已经在国外广泛开展
据美国马利兰州巴尔的摩大学医院WilliamSKrimsky教授介绍，电磁导航支气管镜在美国和欧洲已广泛开展，仅在美国，截至年底已完成四万多例检查。“该项新技术可以深入肺泡，使得肺内无死角”。
支气管镜究竟痛不痛苦？呼吸科医生带你一探究“镜”！相信大众都听过胃镜，对支气管镜却是很陌生，而且很多人更是谈“镜”色变，觉得做内窥镜检查很恐怖，还没有“上阵”就望而却步——那么，做“镜子”真的那么可怕吗？还是像“小马过河”听信了“松鼠们”的话。为了帮助大家正确认识支气管镜检查，减少不必要的恐惧，和医生共同建立起互信互解的友好关系，今天我就来帮大家揭开关于支气管镜检查的那些“面纱”。
首先，支气管镜和胃镜检查都是将一条“管子”插入被检查者体内，都属于有创性内窥镜检查，肯定会有些不适。胃镜给被检查者最主要的不适是恶心，支气管镜检查最主要的不适是咳嗽和一定程度的“憋气感”。
胃镜用的是比较粗的“管子”从口进入到胃、十二指肠，支气管镜是相对细的“管子”从鼻或口进入肺内支气管。一般来说，胃镜比支气管镜更让人觉得相对“难受”，但是，只要你听从并配合医生的指导，检查的过程中真的并没有你想象中那么“吓人”——支气管镜检查最不舒服的时候其实就是“管子”经过声门进入气管的那几秒钟。
支气管镜分为硬质支气管镜和可弯曲支气管镜（也就是通俗所说的“软式”支气管镜），也是纤维支气管镜和电子支气管镜的统称。
近40多年来，随着具有明显优势的“软式”支气管镜在临床上的广泛应用，硬质支气管镜应用越来越少。“软式”支气管镜（以下简称为支气管镜）检查是将相对细长且柔软的支气管镜经口或经鼻置入被检查者的下呼吸道，即经过声门进入气管、支气管以及更远端，并通过显示屏成像或者医生直接通过目镜，清晰地观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。
支气管镜具有柔软可弯曲、导光能力强、管径小、亮度大、视野清晰、痛苦程度轻、安全系数高、局麻就可以进行等优势——更重要的是，支气管镜检查是诊断支气管腔内病变的最佳方法，可以发现胸部CT不能发现的腔内病变，B超更是不可能诊断支气管腔内疾病——支气管镜检查可使许多隐藏在气管、支气管及肺内深部难以发现的疾病,在无需体表开刀的情况下就能得以诊断及治疗,可使许多病人免除开胸手术之苦，而且费用还相对低廉。
哪些人需要做支气管镜检查？
支气管镜包括诊断和治疗两个方面，适应症很多，因为篇幅有限，在这不一一罗列，我就在最常见之中挑选几个给大家做个介绍。
■不明原因的咳嗽
咳嗽一般常见于支气管炎、支气管结核、肺结核、肺炎、异物、气管或支气管肿瘤等疾病所致，如果出现了难以解释的咳嗽以及对治疗欠佳的咳嗽，宜作支气管镜检查以明确病因，比胸部CT意义更大，因为支气管镜检查不仅能发现CT不能发现的问题所在，镜下活检更能诊断CT不能做到的病理性质。
■不明原因的喘鸣或局限性哮鸣音
临床上常可发生喘鸣的是慢性支气管炎、支气管哮喘。如果发生不明原因的喘鸣或局限性哮鸣音，此种情况多提示气管、大支气管局部性狭窄，原因可能是气管或支气管肿瘤、异物、支气管结核、炎症、痉挛等，应尽早行支气管镜检查以确诊。
■咯血或痰中带血
咯血常见的病因有肺结核、支气管结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、肺炎、肺脓肿等多种疾病，行支气管镜检查可帮助查明出血部位、出血原因，还可经支气管镜吸出血块，局部注入止血药止血等治疗。
■X线胸片和(或)胸部CT检查异常者
特别是提示存在如下之一者：肺部肿块影、阻塞性肺炎、肺不张、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、肺部结节、气管支气管狭窄、肺结核以及原因未明的胸腔积液等。支气管镜下活检和刷检技术，可使诊断支气管腔内病变和肺部肿块性质的阳性率显著提高。
■肺部或支气管感染性疾病的病因学诊断
可通过支气管镜进行吸痰、刷检及（或）支气管肺泡灌洗获取标本进行培养+药敏等，获得更准确的病原学结果来指导临床更精准的用药治疗。
■痰中发现癌细胞或可疑癌细胞者
不管胸部CT或胸片有没有异常，此类病人建议行支气管镜检查可明显提高诊断率。
■临床已诊断肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值
■疑有食道-气管瘘者
■清除气道内异常分泌物
包括痰液、脓栓、血块等。这也是支气管镜最常用的治疗手段。不仅是上述肺部感染病人，尤其是一些年老体弱患者，咳嗽排痰能力差，常致痰液阻塞气道引起通气功能障碍，并继发（或加重）肺部感染，支气管镜可清除气道分泌物，并能吸取留痰做病原学检查。
■取出气道异物
气管、支气管异物好发于儿童和老年人，利用支气管镜取异物不仅花钱少，而且可避免硬镜（硬镜需要全身麻醉）或开刀手术来取异物给患者带来的痛苦。
■手术治疗
经支气管镜行气管或支气管内支架置入术，还可以经支气管镜下行激光、高频电灼、冷冻等治疗气管支气管内阻塞性疾病。
做支气管镜检查前病人需要做什么准备？
遵医生医嘱做好检查前的相关辅助检查，如血常规、凝血功能、心电图、胸部CT或胸片等。签署知情同意书，调节紧张心理，尽量避免紧张焦虑，放稳情绪，好好休息。
检查当日必须要有一名家属陪同。检查当天需要禁食8小时，禁水4小时（也就是说检查前的8小时不能吃饭，4小时不能喝水）。检查过程中，如果咽喉部有过多分泌物可以用舌头顶出来，随之用纸擦掉即可，不要乱吐，也不要频繁发“喀喀”清咽喉的动作。
检查完后2小时才能喝水、吃饭，一般先试着喝水看呛不呛，如果呛，则建议继续再稍微延长禁水禁食时间，如果不呛，那么就可以吃饭了。
当然了，一般情况下，检查完2小时后就可以放心喝水吃饭了。如果做活检等出血性检查或治疗的患者，检查完后有少量咯血是正常现象，不一定需要特殊处理，可在2～3天内自行消失，但如果量多或者增多，则及时告诉医生帮忙处理。
做支气管镜有危险吗？
首先，支气管镜检查是一项比较安全、并发症出现几率比较低的检查，真的没有那么可怕，但同时需要正确认识的是，支气管镜检查毕竟是一项有创性检查，医学上任何有创性操作都是有风险的，再简单的操作再厉害的医生也无法做到都%的安全，更无法做到都毫无并发症，而且有些并发症是致命的，明知它存在的可能性，但无法完全评估和意料它是否会发生。
举一个很简单很容易理解的例子：一个肺功能本来就很差的病人，肺内有很大的“肺大泡（疱）”，医学上都知道它有发生气胸（肺大泡“破裂”）而致命的危险，但再厉害的医生都无法意料到它什么时候会破，医院也不可能做到有人专门推着X光机和手术包在身旁候着。
支气管镜检查也是如此，有生命危险的严重并发症包括：呼吸窘迫、气胸、气道阻塞、心律失常、大咯血、呼吸心跳停止等。不是医生推卸责任，而是客观实际存在，人体是如此复杂，医疗内容确实存在很多不确定性，每个医生都不敢保证这个病人不会有意外或者出现风险。
如果敢跟你“打包票”的，肯定是个“江湖医生”，因为他已经脱离了客观医学，建议你远离——不要道德绑架，要清醒明白和理解，心理需求和客观现实是存在差异的。你要相信，医生和你的目标是一致的，每一个医生都希望你安全不要有意外。请给医生多些信任，他会回报你更多的努力。
如果你太顾忌和猜疑，这时医生出于自我保护，就会犹豫保守，也许就不敢为你去冒险了——病是你的，医生为何为你冒险？都是真心为了帮你解除问题。一出现并发症就一味地指责医生，进行道德绑架本身就是一种不道德。
当出现意外的并发症时，非常能理解你难以接受现实的心情，但你体会不到的是，意外的并发症是医学上无法做到避免的，不仅给患方带来痛苦，其实这也是给医生留下心伤，甚至是形成心理阴影，如果再加上糟到不理解的伤害，会导致越来越多的医生以后都不敢为病人冒险了。总归一句话，病人和医生是一条战壕的战友，疾病才是医患共同的敌人。请给医生多些信任，他会更有冒险的信心和勇气，帮你解除更难的问题。
号外！号外！我院无痛支气管镜已正式开展“医生，做好了？我怎么一点不舒服的感觉都没有啊？他们都说气管镜很难受的啊！”
这是住在瑞医风湿免疫血液内科的患者张女士对我科气管镜室医务人员反复念叨的话。患者于5有14日，在我院行无痛支气管镜检查。在麻醉科医生实施静脉麻醉下，患者进入深睡状态，支气管镜从进入声门到左右支气管各段检查，再到刷检、肺泡灌洗，整个过程一气呵成。
术后患者转入气管镜室旁边的复苏室，心电监护提示生命体征平稳，约几分钟后患者即恢复清醒，之后安然返回病房。
众所周知，支气管镜检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段之一。
但部分患者因过程中的憋气、剧烈咳嗽、胸闷或恐惧使之不得不终止气管镜检查，甚至谈“镜”色变，拒绝检查，导致不能明确诊断而失去宝贵的治疗时机。
此次，在经过麻醉科医生与呼吸科医生、护士长时间的精心准备，我院呼吸内科首次开展无痛支气管镜检查，且顺利完成。
无痛气管镜检查适合几乎所有适合常规气管镜检查的患者，尤其是一些对气管镜检查心存恐惧的患者。
麻醉师根据气管镜检查要求及病人情况选择麻醉方式及静脉麻醉药，并全程跟踪整个检查过程。
在患者进入深睡眠状态下完成支气管镜操作，术后患者对支气管镜检查过程完全不知晓，故既有利于医生及护士快捷准确地完成所需操作检查，又减轻了患者痛苦。而这也为我科开展更多的支气管镜介入技术打下了良好的基础。
支气管镜检查全析支气管镜应用于临床近四十年，它是对肺部疾病研究的一次革命，对肺部疾病的诊断和治疗起了举足轻重的作用，使很多疾病明确了病因，也使很多肺部疾病得到了治疗。下面简述一下纤维支气管镜检查、治疗的适应症、禁忌症、并发症及应急预案。
一、纤维支气管镜检查的适应症1、明确肺部肿块的性质目前影像学诊断仪器对肺部肿块的大小、部位能做出肯定诊断，但对肿块性质诊断较为困难，应用纤维支气管镜检查，结合活检和刷片检查技术，可使肺部肿块性质诊断阳性率显著提高。
2、寻找可疑和阳性痰细胞的起源痰细胞学检查发现癌细胞，而影像学检查无异常发现，这类病人在临床上称之为隐匿性肺癌，通过纤维支气管镜检查，观察支气管内的微妙异常征象，结合活检和刷检技术，能使患者早期确诊，早期治疗。
3、顽固性咳嗽咳嗽一般为吸烟及支气管炎、肺结核、支气管内膜结核、肺炎、异物、肺部肿瘤等疾病所致，如果发生了难以解释的咳嗽加重征象和对治疗欠佳的咳嗽，宜作纤支镜检查以明确病因。
4、不明原因的喘鸣一般慢性支气管炎、支气管哮喘均可发生喘鸣，如病人无类似的病史，且喘鸣逐渐加重，此种情况多提示气管、大的支气管局部性狭窄，原因可能是气管或支气管肿瘤、结核、异物、炎症、痉挛等，应尽早行纤支镜检查以确诊。
5、咯血及痰中带血咯血常见的病因有支气管扩张、肺癌。支气管内膜结核、肺结核、支气管炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、肺血管异常等，行纤支镜检查可查明原因，还可经纤支镜吸出血块，局部注入止血药止血，必要时可于镜下作局部填塞治疗。6、肺不张肺不张病因为肿瘤、炎症、异物等阻塞支气管致相应的肺组织萎缩，所以一旦发生肺不张，应尽早行纤支镜检查以探明原因，对炎症、异物、痰栓、血块等所致之肺不张，经纤支镜治疗大部分人可复张。
7、气管插管中的应用经纤支镜引导进行气管插管一般可在病人清醒局麻下进行，操作引起的疼痛及不适较轻，病人易接受，尤适于颈椎有不稳定骨折脱位的病人，插管在明视下进行，因此可清楚地矫正气管导管的位置，需要单侧肺通气时能帮助将导管准确插入左、右支气管内。
8、长期气管切开和插管中的应用纤支镜能发现及治疗长期气管切开或插管的并发症，如不同程度的喉损伤、气管损伤、出血、感染等、9、清除气管、支气管分泌物部分危重，年老体弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液阻塞气道引起通气功能障碍，并继发肺部感染或加重肺部感染，纤支镜可清除气道分泌物，并能取痰做细菌培养。
10、肺部感染疾病中的应用经纤支镜取出污染的深部痰做细菌培养可明确病原菌，此外，通过纤支镜作支气管肺泡灌洗，局部注射抗生素，有利于炎症的吸收。
11、弥漫性肺部病变运用纤支镜作肺活检及支气管肺泡灌洗有助于诊断。
12、对可疑肺结核的诊断对X线胸片显示不典型阴影而病人无痰或反复查痰均未找到抗酸杆菌情况下，也用纤支镜进行支气管肺泡灌洗和刷片来诊断，此外，纤支镜检查可诊断出支气管内膜结核。
13、协助肺癌术前分期及决定切除范围纤支镜检查了解支气管内的病变情况，特别要确定病变边缘距隆凸的最近距离，决定支气管和肺切除的范围。
14、烧伤病人应用烧伤病人常发生气管内有结痂，阻塞气道而出现通气障碍，经纤支镜清除气道分泌物及结痂，有利于改善通气。
15、肺泡蛋白沉着症经纤支镜肺活检可以确诊此病，同时，用纤支镜进行冲洗除去肺泡内磷脂类物资，改善肺泡的换气功能。
16、严重哮喘严重哮喘患者有气道分泌物储留并粘液栓形成表现，经常规治疗不佳者，经纤支镜行支气管肺泡灌洗术，可改善肺通气。
17、尖肺用纤支镜行支气管肺泡灌洗治疗，清除吸入肺部有害物质。
18、取异物气管、支气管异物好发于儿童，也常见于老年人，经纤支镜取异物可避免硬镜及手术取异物给患者带来的痛苦。
19、部外伤及胸部手术后应用纤支镜可清除气道内血液及分泌物，同时可了解气管损伤部位、范围及严重程度，还可发现手术的并发症及了解手术吻合口情况。
20、肺癌治疗中及治疗后随诊应用纤支镜检查对肺癌手术和放化疗患者进行随诊，可了解治疗效果及治疗后有无复发。
21、其它经纤支镜行气管内支架置入术，纤支镜下应用激光、高频电灼、冷冻等治疗气管内阻塞性疾病，纤支镜下行肺癌腔内放疗、化疗。代替胸腔镜做胸腔检查，选择性支气管碘油造影术等。二、纤维支气管镜检查的禁忌症1、一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。2、有精神不正常，不能配合检查。
3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于/mmhg、动脉瘤等。
4、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。
5、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。
6、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。
7、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。三、支气管镜检查及治疗的并发症和应急预案支气管镜意外抢救应急预案支气管镜检查是诊断和治疗呼吸道疾病的先进方法之一。本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，但因病人健康情况、个体差异及某些不可预测的因素。在接受检查/治疗时，可能出现意外并发症。在做此项检查/治疗时医护人员应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免并发症的发生。
1.术前向患者讲明此项检查的目的、意义、安全性。并简要介绍检查方法的程序和要点以及配合检查的有关事项，消除顾虑取得患者的合作。
2.要详细了解病员的病史、体格检查、血气分析、肺功能的情况。
3.要了解病员有无精神异常。对精神异常不能合作者，最好不进行检查。若十分必要时须考虑全身麻醉。
4.每个病员做此项检查/治疗时都要给予氧气吸入、心电监护仪进行心电监护。在操作过程中严密观察病员的生命体征的变化。
5.准备好抢救用物简易呼吸器、气管插管、负压吸引器、氧气装置以及抢救药物肾上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。
6.本科医生每次行支气管镜操作必须有操作经验丰富的主治医师以上人员指导。
7.如发生危机生命的并发症医护人员应立即采取相应的抢救措施；如心外按压、气管插管、电除颤、紧急输血等。待病情稳定后转入呼吸监护病房。
一、麻醉药过敏行支气管镜前使用粘膜侵润麻醉药。目前一般选用1%地卡因或2%利多卡因溶液作喷雾吸入粘膜表面麻醉。这些药物毒性小。在行气管镜准备时，应先询问患者有无药物过敏史，特别是手术麻醉用药史。
麻醉用药过敏的情况是极其少见的，特别是利多卡因溶液。选择和使用粘膜侵润麻醉药的目的是减轻受检者的咳嗽和喉、支气管的痉挛。为减轻受检者的恐惧心理，应做好相应解释。麻醉过程中，应密切观察受检者。若出现麻醉药过敏反应，应按药物过敏处理，如给氧、肾上腺素、地塞米松的静脉注射，并观察病情取消支气管镜检查。
二、出血出血系最常见的并发症。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活动性出血时，应警惕有引起窒息的可能。出血多见于支气管镜下进行病灶组织活检时，特别市肿瘤组织表面有较丰富的血管或伴有炎症时较为明显。此外，支气管镜在检查操作过程中，因操作者动作粗暴，患者不合作等导致鼻腔、咽喉、气管、支气管等部位的粘膜损伤。
出血的防治措施：1.支气管镜前，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。
2.若系咯血，需行支气管镜检查者，应在咯血控制后7天进行。要求支气管镜操作者动作应轻巧。
3.对病灶进行病理组织活检前应先通过支气管镜注入1:00浓度的肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩，取标本时应避开血管。活检时一旦支气管镜下有明显出血应利用支气管镜的抽吸孔向内注入4℃的冷生理盐水做局部灌洗与抽吸，最后再次注入肾上腺素溶液多能控制。若再支气管镜下观察到出血量多，则让患者向出血侧卧位，以防血液流向对侧支气管和预防出血性窒息。此时应反复抽吸渗出的积血，同事配合注入4℃的冷生理盐水灌洗，绝大多数患者均能达到止血的目的。对出血量较多的患者，应予以经脉注入止血药如脑垂体后叶素等并暂留观察。病情平稳后，返回病房。
三、喉头痉挛常出现在支气管镜局部麻醉不满意，操作粗暴或患者过度恐惧紧张等条件下，为时短暂。患者表现为明显呼吸困难、缺氧。若情况不严重，可通过支气管镜抽吸孔加注侵润麻醉药2%利多卡因，若喉头痉挛，症状明显，应立即将支气管镜拔除让患者休息，并加大给氧量，以改善缺氧状态。并根据患者的情况，酌情给予地塞米松，患者均能顺利缓解。
四、低氧血症
行气管时，由于支气管镜占据气道一部分空间，加之气道的反应性增高，甚至可引起气管特别是支气管的痉挛，造成动脉血氧气分压下降，出现低氧血症。因此在静息条件下，受检者的动脉血氧分压≤8.00~9.33Kpa(60~70mmHg)时，在行支气管镜检查前，应予以吸氧，并持续到检查结束，以防缺氧状态下有可能诱发心律失常。支气管镜检查时，若遇患者缺氧发绀明显，应立即终止检查并给氧至缺氧状态改善。
五、喘息支气管镜检查过程中对气道的刺激，有可能诱发广泛性的细支气管痉挛。有哮喘病史者，无论有无症状，在行支气管镜前，均宜给氨茶碱药物预防。在行支气管镜中，若出现哮喘症状应立即停止检查。根据病情给予吸氧、静注地塞米松治疗。直至症状消失。
六、窒息常见于患有肺功能不全伴有因肿瘤或出血导致肺叶完全性不张的患者。在支气管镜检查时易发生。为此，对这种患者，支气管镜检查时，麻醉应充分、操作应轻巧、操作时间不宜过长。并密切观察病情变化，在给氧的条件下进行。若系因喉头痉挛所致，参照喉头痉挛处理。若系出血所致，参照出血处理。
七、心律失常心律失常可表现为窦性过速、房性早搏、室性早搏等，特别严重时，出现心脏骤停。其原因可能与支气管镜检查时麻醉不充分，患者精神过度紧张，缺氧，支气管镜检查操作刺激过于强烈等因素有关，特别是曾有心律声场病史者。为预防心律失常在支气管镜检查过程中的出现或加重，支气管镜检查操作者对受检者术前做好思想工作，使其情绪稳定，要求操作者动作应轻巧，检查时间不宜持续时间过长。既往有心律失常病史者，最好给予预防心律失常药物，并在给氧的条件下进行。对年龄较大的患者，应在支气管镜检查前做心电图检查，并在支气管镜检查过程中持续给氧，并且操作时间亦不宜过长。
八、气胸气胸可见于支气管镜下行肺组织活检时或活检后发生。主要是活检时，损伤脏层胸膜所致。患者出现胸痛或呼吸困难、缺氧等。预防的方法除术者应严格掌握操作规程、适应症和禁忌症外，在具体钳取肺组织时，若患者诉该部位胸痛时，应立即松开钳子，另行选择部位活检。术者应对患者出现的胸痛高度重视。术后即应常规进行胸片检查，了解有无气胸。隔4小时再透视1次。若出现气胸，应按气胸对症处理。支气管镜在急危重症临床应用的专家共识1总论从年德国的GustavKillian首先用食管镜从气道内取出异物开始［1］，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜（年池田茂人发明），发展到电子气管镜，至今已有多年历史。随着便携式支气管镜技术上的不断改进，支气管镜被广泛的应用在呼吸科及其他的科室，特别是在急诊科危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重要的作用。几种常见支气管内窥镜见图1。
图1常见支气管内窥镜
2支气管镜在急危重症中的临床应用2.1支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用
重症颅脑外伤、颌面部重度损伤致张口困难及颈椎损伤的患者出现呼吸衰竭，但不能耐受经口咽喉镜引导下气管插管者应首选支气管镜引导下的经鼻气管插管早期开通患者气道，为抢救赢得成功的机会。此外，还有部分患者体型肥胖、颈部短粗、小颌畸形、口咽部及喉部异常，特别是颈部肿物压迫气管，或者口咽部有大量分泌物声门暴露不清导致喉镜插管失败的困难插管者，可行支气管镜引导下的气管插管，同时可以清理局部的分泌物、畅通气道、改善氧合，使患者迅速恢复供氧。研究显示全麻手术麻醉过程中有1/会出现类似的严重情况，经支气管镜引导插管可解决这一问题。这项技术于年应用于临床，目前已经得到广泛应用。
气管插管远端的最佳位置在气管隆突上3～4CM，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置是否合适，支气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧肺通气或者插管过浅导致脱管。还有部分初始经口气管插管时间过久的患者出现口腔护理困难、下颌关节脱位、清醒者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确地改为经鼻插管［6］。
具体操作：将气管插管充分润滑后套在支气管镜上，支气管镜先行经鼻插入患者气管，以此为引导将气管插管插入，如遇阻力可适当旋转插管，最终根据镜下所见调整插管深浅［7］，见图２。
A：将套有气管导管支气管镜通过鼻腔进入到气管内；B：沿支气管镜将气管导管送入气管内；C：再确认气管导管位置合适后退出；D：固定气管导管
图2可弯曲支气管镜引导经鼻气管插管示意图
2.2支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中的应用
急诊监护室部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果不理想，痰培养阳性率低、特异度差，难以达到“精确”、“及时”的抗感染治疗。而经支气管镜无菌操作吸取的分泌物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作用；其中肺泡灌洗液病原学诊断敏感度40％～93％（中位数73％），特异度45％～％（中位数82％）；保护性毛刷采样敏感度33％～％（中位数67％），特异度50％～％（中位数95％）；即保护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高，敏感度稍差，是开展病原学检查科研的好方法。而且有研究显示，对于机械通气患者，通过人工气道支气管镜引导下保护性毛刷采集下呼吸道标本对患者的生命体征没有明显影响，安全可靠［12］。
保护性毛刷的操作：支气管镜经声门—气管或者人工气道到达胸部影像显示浸润病灶最明显或镜下显示有脓性分泌物的区域，保护性毛刷经支气管镜吸引孔道进入并伸出支气管镜末端1～1cm后从保护性套管再推出毛刷，顶掉保护性毛刷末端的保护塞（相对分子质量0的聚乙二醇），毛刷再伸出2cm采集标本，采样后将毛刷缩回到套管中，然后将有套管保护的毛刷从支气管镜中拔出，见图３。75％酒精消毒套管末端，将毛刷伸出套管并浸入1ｍＬ无菌生理盐水中，充分震荡使标本在无菌溶液中均匀分布，然后送实验室进行微生物培养。细菌定量培养以≥CFU／mL作为诊断肺部感染的阈值。
A：保护性毛刷操作用品；B：保护性毛刷：C：毛刷取样示意图；D：毛刷取样内窥镜图管
图3保护性毛刷的操作图
支气管肺泡灌洗的方法：在肺部影像显示感染较重的叶段或镜下分泌物较多的叶段灌洗，一般为室温下（25°C左右）生理盐水即可。将支气管镜楔入肺段或亚段支气管，每次灌入生理盐水10～20ｍＬ，总量50～60ｍＬ，后经负压吸引入标本收集瓶，在0.5ｈ内送至实验室，通常在2～3ｈ内处理。细菌定量培养确定肺部感染的阈值定为≥CFU/ｍＬ，对于检验前应用过抗生素的患者应采用较通常低10倍的阈值作为标准。
2.3支气管镜在气道管理和治疗肺不张中的应用
高龄、衰弱、具有多种合并的症患者（特别是脑卒中患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者发生肺部感染后气道分泌物较多，同时其自主排痰无力甚至丧失排痰功能，导致痰液引流不畅，严重时阻塞气道引起肺不张，甚至导致呼吸衰竭。而通常拍背排痰、气道湿化的作用不明显，支气管镜可以进入患者下呼吸道，便携式支气管镜一般可以到达亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以给予局部盐水或药物灌洗治疗，配合拍背排痰，可以达到肺复张的目的，见图4。肺泡灌洗的操作：将支气管镜楔入肺不张的肺段或亚段支气管，每次灌入常温生理盐水10～50ｍＬ，总量50～ｍＬ，不应超过ｍＬ。还有溺水患者的抢救，可以在完成气管插管同时，通过支气管镜充分吸出支气管内的水和分泌物，快速缓解患者症状。
图4支气管镜清除气管内痰液
2.4支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用
咯血是一种临床上常见的呼吸系统急症，若救治不及时可能出现窒息、休克，甚至导致患者死亡。由于支气管镜具有可弯曲性、视野广，可进入3级支气管，观察到全部4级支气管。因此，对咯血的患者确定出血部位，明确出血原因是极为有效的检查方法，特别是胸部影像检查阴性的患者更有意义，具体见图５。一般咯血急性期是支气管镜检查的相对禁忌证，避免支气管镜操作引起咳嗽导致出血加重，但对致命性大出血（一次出血量＞ｍＬ者）或者医师支气管镜技术掌握娴熟的情况下，可以给予即刻镜下检查和治疗［20］。因为，支气管镜下直视检查可以明确出血部位和出血状况，从而采取针对性的治疗措施。特别是对于药物保守治疗效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心电、血氧监护的情况下，利用支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管插管的气囊后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧。在支气管镜检查明确出血部位后从工作孔道给予注入1∶00肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于局部止血；还可以经支气管镜引导放置球囊压迫止血［21］。
图5支气管镜检查咯血部位
2.5支气管镜在气管内异物治疗中的应用
误吸是急诊科经常能够遇到的急症，如吸入牙齿、笔帽、花生等等，甚至将图钉吸入支气管内。通过支气管镜检查可以明确气管内异物的性质、嵌顿的位置，以及肉芽组织包被的情况等。有一部分气管内异物可以通过支气管镜直接吸出或钳夹出来，操作简单。异物不能轻易取出者在明确诊断后转入呼吸科全麻后经硬质支气管镜取出，可以明显缩短患者救治时间，减少阻塞性肺炎、肺不张的发生率，见图６。
图6支气管镜在气管内异物治疗中的应用
2.6支气管镜在诊断气管食管瘘中的应用
急诊部分高龄、营养状况较差，长期气管插管的患者偶有发现鼻饲时呛咳，或者气道内吸出胃内容物，如鼻饲液等情况，需要排除气管食管瘘。怀疑气管插管球囊压力过大或者长期压迫气道壁导致气管食管瘘时，一般影像学检查往往无法诊断，可在支气管镜直视下观察，较小的气管食管瘘可以通过美蓝实验来证实是否存在：将1∶50～1∶美蓝溶液口服后，支气管镜下观察气管后壁膜部，如有蓝色色素出现即为阳性，从而为进一步治疗提供诊断依据，见图７。
2.7支气管镜在诊断气道狭窄和气管内新生物中的应用
长期气管插管患者因插管远端反复摩擦气道内膜发生肉芽组织增生，部分堵塞气道，导致呼吸困难；或者曾经气管插管、有瘢痕体质的患者出现球囊压迫部分黏膜增生堵塞气道，严重者可致窒息；我国更多见的良性气道狭窄的原因为支气管内膜结核所致。支气管镜检查可明确或者排除该诊断，见图８。
图7气管食管瘘
图8支气管镜在诊断气道狭窄和气管内新生物中的应用
3支气管镜临床应用的禁忌证、并发症及注意事项3.1支气管镜临床应用的禁忌证
①严重心、肺功能不全，严重呼吸衰竭，心绞痛或急性心肌梗死，未控制的高血压及心律失常患者；②出凝血机制障碍或者长期应用华法林等抗凝药物者；③哮喘急性发作者；④主动脉瘤有破裂危险者。如果出现致命性气道病变，以上均为相对禁忌证［31］。
3.2支气管镜临床应用的并发症
①喉、气管、支气管痉挛。出现该情况应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行操作。②出血是最常见的并发症。一般血量不大，可自行缓解，偶尔有大出血，甚至引起窒息危及生命。检查前要了解患者是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管。出血较多可给予1∶00肾上腺素和/或10U/ｍＬ凝血酶局部止血，并保持出血侧低位，防止血液灌入健侧，并充分抽吸凝血块，以防窒息，内镜下见出血停止后方可退镜。③心律失常、心搏骤停，是支气管镜操作时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致，此时应立即进行抢救。
3.3支气管镜临床应用的注意事项
术前禁食水4～6ｈ，经胃肠管给予肠内营养者，术前将胃内容物抽吸干净。为减少患者的痛苦和并发症，如无禁忌证，可给予镇静剂，通常使用短效苯二氮卓类镇静药咪唑安定，具体用法：（1）60岁以下患者的初始剂量为2.5mg，在操作开始前5～10min给药；（2）静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1ｍｇ／30ｓ；（3）如果操作时间长，必要时可追加１ｍｇ，但总量不宜超过5ｍｇ；（4）年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为1～1.5mg，也在操作前5～10min给药；根据需要可追加0.5～1mg，但总量不宜超过3.5mg。或给予丙泊酚镇静：术前给予丙泊酚2mg/kg缓慢静推，至睫毛反射消失后行支气管镜检查，术中若烦躁明显可追加剂量至满意。术中动态监测患者生命体征，确保稳定；持续机械通气者可连接一个三通连接管带机操作，操作中给予较高的吸入氧浓度，但需将潮气量和呼气末正压降低，避免压力损伤。术后嘱患者2h内禁食水，避免误吸；置入人工气道者，在气囊充盈的前提下，可以即刻给予胃肠内营养；如全身麻醉，要等胃肠功能恢复后才能进食；术后患者有胸闷症状或持续低氧血症者，做胸部影像学检查排除气胸。
支气管镜在急诊科急危重症患者的救治中具有广泛的应用前景。而且，在我国《急诊科住院医师规范化培训基地标准细则》中明确要求急诊ICU基本设备中必须备有支气管镜。按照卫计委《呼吸内镜诊疗技术管理规范》规定：有3年以上临床工作经验，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作50例次者即可独立进行操作。因此，每个进行气管镜操作的急诊医生都应该在经验丰富的上级医师指导下，接受系统正规的气管镜的理论与实践紧密结合的培训，最终能够独立、规范地处理临床常见问题。使支气管镜在急诊科发挥更大的作用，成为急诊医生手中的“利器”，挽救更多患者的生命。
支气管镜在急危重症临床应用专家共识组
支气管镜下取出引起支气管阻塞的支气管结石标题：BronchoscopicRemovalofanObstructingBroncholith
作者：KathrynWilliams,M.B.,B.Ch.,B.A.O.KarenSwanson,D.O
原文出处：NEnglJMed;:e4
检索/译者：胡必杰
读片：张婷玉
编写审核：徐子琴陈文森
编者按：临床医学中，影像学资料是疾病诊断治疗的重要组成部分，“看图识病”则是非常重要的临床能力。很多权威期刊也都非常重视“看图识病”，例如新英格兰医学（NEJM），柳叶刀（Lancet）等。新英格兰医学（NEJM）很多年前就推出了“ImagesinClinicalMedicine”栏目，分享一些非常新颖而有趣的临床影像学案例，一经推出后就得到很多临床医生的欢迎和喜爱。
“懂感染，保安全，人人都是科学感控实践者”，其实我们也需要“看图识感染”，这是临床医生和感控工作者，需要高度重视和磨练的功夫。SIFIC感染官微也推出了“感染映像”专栏，定期分享一些有趣而经典的感染病影像学案例。今天，我们分享一个最新发表在NJEMImagesinClinicalMedicine专栏的案例：“支气管镜下取出引起支气管阻塞的支气管结石”（BronchoscopicRemovalofanObstructingBroncholith）。大家可能会联想到，不久前，上海医院感染病科的案例分享：“探案：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？”，两个案例颇有点相似，对比来看会更有趣。
原文翻译：
一名68岁女子来急症科就诊，气短加重，喘息，干咳，发烧和发冷三天的病史。当她呼吸环境空气时，氧饱和度为96％。肺部听诊：左下肺叶可及啰音。胸部CT显示左下叶支气管腔被支气管结石阻塞（图A，红色虚框内，白色箭头所示，骨窗设置），支气管旁毛玻璃和斑片状实变阴影（图B，红色虚框内，肺窗设置）。支气管镜下可见正阻塞左下叶近端支气管的松动的支气管结石（图C）。支气管结石1.00×1.45cm（图D），被抓住并轻轻地取出。
支气管结石通常由支气管旁淋巴结形成，钙化并迁移到支气管腔内。淋巴结钙化可以在慢性肉芽肿感染后发展而成，如组织胞浆菌病或结核病。本例患者支气管肺泡灌洗液的培养物、分枝杆菌、细菌和真菌均阴性。γ干扰素释放试验（用于测试以前有结核病暴露的证据）为阴性，组织胞浆菌病的血清学检测为阴性。患者接受抗生素治疗阻塞后的肺炎，其症状得到缓解。
病例特点小结：
1、患者，老年女性；
2、气短加重、喘息、干咳、发热和畏寒为表现；
3、胸部CT显示左下叶支气管腔被支气管结石阻塞，支气管旁毛玻璃和斑片状实变阴影。支气管镜下可见支气管结石。
4、镜下取出支气管结石明确，并经抗生素治疗后症状缓解。
读片贴士：
支气管结石，是指在支气管腔或支气管壁内出现的钙化或骨化影。常见原因如下：
1、淋巴结钙化。
2、异物或感染灶的钙化。
3、软骨钙化后脱落。
上述原因中以淋巴结钙化最常见。不是所有的钙化淋巴结都是结石，只有少数钙化的淋巴结在不断呼吸运动的推动下逐渐侵蚀、穿透支气管壁进入到腔内，形成结石。支气管结石使支气管狭窄、扭曲并压迫管壁引起肺气肿、肺炎、肺不张、支气管扩张、出血等。钙化的淋巴结和支气管结石我们可以通过螺旋CT来鉴别，CT下可以清晰的显示结石的位置、大小。
部分低密度的支气管异物给自己穿上了“隐身衣”，可以逃脱X线的检查，当它钙化变成结石时就“束手就擒”了！
本病例胸部CT的图A左肺下叶支气管内正常透亮影消失，被三角形结石影取代。左肺下叶背段支气管开口处位置偏高，部分阻塞，气体入多出少，故左肺下叶背段透亮度增强，肺纹理稀疏，形成阻塞性肺气肿。
附原文：
A68-year-oldwomanpresentedtotheemergencydepartmentwitha3-dayhistoryofworseningshortnessofbreath,wheezing,drycough,fevers,andchills.Heroxygensaturationwas96%whileshewasbreathingambientair.Pulmonaryexaminationrevealedcracklesintheleftlowerlobe.Computedtomographyofthechestshowedanobstructingbroncholithinthebronchusoftheleftlowerlobe(arrowinPanelA,bone-windowsetting)withperibronchialground-glassandpatchyconsolidation(PanelB,lung-windowsetting).Flexiblebronchoscopyrevealedaloosebroncholiththatwasobstructingtheproximalbronchusoftheleftlowerlobe(PanelC).Thebroncholith,whichmeasured1.00by1.45cm(PanelD),wasgraspedandgentlyretracted.Broncholithsaremost白癜风专业医院北京治疗白癜风好医院
