年第题外科学X型题
甲状腺机能亢进手术治疗前，药物准备的方法有
A.先用硫脲类药物后改用碘剂
B.单独使用碘剂
C.普萘洛尔和碘剂合用
D.单独使用普萘洛尔
解析
甲状腺机能亢进手术治疗前，药物准备的方法：
1.单用碘剂
2.硫脲类药物和碘剂合用
（1）先服用碘2周，如果症状减轻不明显，加用硫脲类药物直至症状控制，停用硫脲类药物，继续单独使用碘剂1～2周，再进行手术。
（2）先服用硫脲类药物，待症状基本控制后，改服碘剂2周，再进行手术。
3.普萘洛尔单用或普萘洛尔和碘剂合用
注意：碘剂只抑制甲状腺素释放，不抑制其合成，一旦停服碘剂后，甲亢症状可重新出现，甚至更加严重，所以凡不准备手术者，不要服用碘剂。
本题可参考《外科学》人卫8版教材P。
答案：ABCD
考点：年大纲外科学（三）普通外科1.颈部疾病(2)甲状腺功能亢进的外科治疗(3)甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤的临床特点和诊治
甲状腺肿
一、临床特点
1.女性多见，一般无全身症状。
2.早期
甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑。
3.随后
肿大腺体的一侧或两侧可扪及结节。
4.长期
胸骨后甲状腺肿，可压迫周围组织。
二、诊断
采集详细病史、进行查体、认真检查。
三、治疗
1.非手术治疗
（1）生理性甲状腺肿
含碘食物（海带、紫菜等）。
（2）20岁以下弥漫性单纯甲状腺肿
给予小量甲状腺素。
2.手术治疗
适应症：
（1）甲状腺压迫侵犯周围组织，如压迫气管（呼吸困难）、食管（吞咽困难）或喉返神经（霍纳综合征）症状。
（2）胸骨后甲状腺肿。
（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作者。
（4）结节状甲状腺肿瘤继发功能亢进者。
（5）结节性甲状腺肿疑有恶变者。
甲状腺功能亢进
一、临床特点
1.原发性甲亢
（1）最常见，多发于20至40岁。
（2）腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出。
2.继发性甲亢
（1）较少见，多发于40岁以上，继发于结节性甲状腺肿。
（2）腺体呈结节状肿大、两侧多不对称，无凸眼，易发生心肌损害。
3.高功能性甲亢
（1）甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节。
（2）无凸眼，结节周围的甲状腺组织萎缩。
二、诊断
1.基础代谢率测定
（1）公式
基础代谢率=（脉率+脉压）-。
（2）分度
正常值：±10%；
轻度甲亢：+20～30%；
中度甲亢：+30～60%；
重度：+60%以上。
2.甲状腺摄I率测定
（1）正常值
24小时摄I量为人体总量的30～40%；
（2）甲亢
2小时内摄I量超过人体总量的25%或24小时内摄I量超过人体总量的50%。
3.血清中T3和T4含量测定
T3（敏感性更高）高于正常4倍；T4（含量多）高于正常2倍。
三、治疗
1.手术适应症
（1）继发性甲亢或高功能腺瘤。
（2）中度以上的原发性甲亢。
（3）腺体较大，伴有压迫，或胸骨后甲状腺肿。
（4）药物治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。
（5）妊娠早、中期的甲亢病人。
2.手术禁忌症
（1）青少年病人。
（2）症状较轻者。
（3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
3.手术准备
（1）一般准备
精神过度紧张：镇静安眠药。
心率过快：口服利血平或普萘洛尔。
心力衰竭：洋地黄。
（2）术前检查
测定基础代谢率：了解甲亢程度。
颈部摄片：了解有无气管受压或移位。
心电图检查：是否有心肌损害。
喉镜检查：确定声带功能。
（3）常用药物
碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。
硫脲类药物：通过抑制甲状腺经氧化物酶，进而抑制酪氨酸的碘化及耦联，减少甲状腺素的生物合成，而对已合成的甲状腺素无效②抑制外周组织的T4转化为T3。
普萘洛尔：β受体阻滞剂，能减慢心率，快速降低基础代谢率，控制甲亢症状，缩短术前准备时间。
（4）药物准备
方法一：单用碘剂
服用碘剂2～3周后，甲亢症状得到控制（患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，基础代谢率＜+20%），便可进行手术。
方法二：硫脲类药物和碘剂合用
先服用碘2周，如果症状减轻不明显，加用硫脲类药物直至症状控制，停用硫脲类药物，继续单独使用碘剂1～2周，再进行手术。
先服用硫脲类药物，待症状基本控制后，改服碘剂2周，再进行手术。
方法三：普萘洛尔单用或普萘洛尔和碘剂合用。
注意：碘剂只抑制甲状腺素释放，不抑制其合成，一旦停服碘剂后，甲亢症状可重新出现，甚至更加严重，所以凡不准备手术者，不要服用碘剂。
4.手术
（1）麻醉
气管插管全身麻醉。
（2）手术
切除腺体80至90%+峡部。
5.并发症
（1）术后呼吸困难和窒息
常见原因：出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。
临床表现：以呼吸困难为主要表现，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血，提示切口内出血。
治疗：立即行床旁抢救。
（2）甲状腺危象
临床表现：上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷。
一般治疗：镇静、降温、充分供氧、补充能量、维持水电解质酸碱平衡。
碘剂：降低血液中甲状腺素水平。
肾上腺素能阻滞剂：降低基础代谢率，控制甲亢症状。
氢化可的松：拮抗过多甲状腺素的反应。
（3）神经损伤
喉上神经：内支→喉部黏膜感觉丧失，饮水呛咳；外支→声带松弛、音调降低。
喉返神经：一侧→声音嘶哑；双侧→失声或呼吸困难。
（4）甲状旁腺功能减退
临床表现：血钙下降，患者面部、唇部或手足部出现针刺样麻木感或强直感，严重者出现持续性痉挛，甚至窒息死亡。
治疗：发生手足抽搐后，限制肉类、乳品、蛋类摄入（含磷高，影响钙吸收）；抽搐时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙；症状轻者，口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；症状重或长期不能恢复，加服维生素D。
甲状腺炎
包括：亚急性甲状腺炎（DeQuervain）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
甲状腺肿瘤
一、甲状腺良性肿瘤（甲状腺腺瘤）
1.临床症状
滤泡状（多见）和乳头状囊性腺瘤两种，结节多为单发，大部分无症状，当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
2.治疗
行包括腺瘤的患侧甲状腺腺叶或部分切除。
二、甲状腺恶性肿瘤
1.临床表现
（1）甲状腺内发现肿块
最常见表现。
（2）压迫周围组织
气管：气管移位，呼吸困难。
食管：吞咽困难。
喉返神经：声音嘶哑。
交感神经：霍纳综合征。
（3）淋巴结转移
出现颈部淋巴结肿大。
2.诊断
（1）术前
临床表现、超声、穿刺取活检。
（2）术中
冷冻切片。
（3）术后
活检病理。
3.治疗
（1）手术治疗
甲状腺全切或近全切的适应症：颈部有放射史，已有远处转移，双侧癌结节，甲状腺外侵犯，肿块直径大于4cm，不良病理类型，双侧颈部多发淋巴结转移。
腺叶切除的适应症：无颈部放射史，无远处转移，无甲状腺外侵犯，无其他不良病理类型，肿块直径小于1cm。
淋巴结清扫：最小清扫范围→中央颈淋巴结，最常用→改良根治性淋巴结清扫术。
（2）放射治疗
适应症：分化型甲状腺癌患者；术后有残留甲状腺组织存在、其吸碘率大于1%；甲状腺组织显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者。
（3）内分泌治疗
甲状腺素片：预防甲状腺功能减退及抑制TSH。
赞赏
